penurunan kesadaran

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1              Latar belakang

Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Berdasarkan hasil pengumpulan data Rumah Sakit Pendidikan dr. Piringadi, para peneliti memperkirakan bahwa terdapat 3% kasus dengan penurunan kesadaran atau komadari 10% jumlah kasus kegawatdaruratan neurologi di Rumah Sakit dr. Piringadi

Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebridan  Ascending Reticular Activating System (ARAS) Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan.Ascending Reticular Activating System merupakan suatu rangkaian atau network system yang dari kaudal berasal dari medulla spinalismenuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai lintasanARAS tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus,hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran.

Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik, monoaminergik dan gammaaminobutyric acid (GABA) Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang berpengaruh kepada sistem arousal yaitu respon primitif yang merupakan manifestasi rangkaianinti-inti di batang otak dan serabut-serabut saraf pada susunan saraf. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalamkesadaran akan diri terhadap lingkngan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut jugasebagai awareness. Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran, bahaya penurunankesadaran, patofisiologi , diagnosis serta diagnosis penurunan kesadaran akibat metabolik danstruktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang terbagi atas tatalaksana baik umum maupun khusus.

1.2              Rumusan Masalah

1.      Apa pengertian penurunan kesadaran?

2.      Apa penyebab penurunan Kesadaran?

3.      Bagaimana Cara Penilaian Kesadaran?

1.3              Tujuan Penulisan

1.3.1. Tujuan Umum

Memberikan pengetahuan kepada mahasiswa dalam memahami dan mengetahui penurunan kesadaran.

1.3.2. Tujuan Khusus

1.      Agar dapat mengerti  definisi Penurunan Kesadaran

2.      Agar dapat mengerti  Etiologi Penurunan Kesadaran

3.      Agar dapat mengerti Cara  Penilaian Kesadaran

BAB II

PEMBAHASAN

2.1  PENGERTIAN

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. ( Corwin, 2001 )

Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus.

Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal /mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya. (Padmosantjojo, 2000 )

Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :

1.      Kompos mentis

Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indra dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun dalam.   GCS Skor 14-15

2.       Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness

Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun. Skor 11-12 : somnolent

3.       Stupor / Sopor

Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri. Skor 8-10 : stupor

4.      Soporokoma / Semikoma

Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.

5.      Koma

Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara maupun reaksi motorik. . Skor < 5 : koma

( Harsono , 1996 )

2.2   PENYEBAB

Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah “ SEMENITE “ yaitu :

1.      S : Sirkulasi

Meliputi stroke dan penyakit jantung, Syok (shock) adalah kondisi medis tubuh yang mengancam jiwa yang diakibatkan oleh kegagalan sistem sirkulasi darah dalam mempertahankan suplai darah yang memadai. Berkurangnya suplai darah mengakibatkan berkurangnya suplai oksigen ke jaringan tubuh. Jika tidak teratasi maka dapat menyebabkan kegagalan fungsi organ penting yang dapat mengakibatkan kematian. Kegagalan  sistem sirkulasi dapat disebabkan oleh Kegagalan jantung memompa darah, terjadi pada serangan jantung.

Berkurangnya cairan tubuh yang diedarkan. Tipe ini terjadi pada perdarahan besar maupun perdarahan dalam, hilangnya cairan tubuh akibat diare berat, muntah maupun luka bakar yang luas.

Shock bisa disebabkan oleh bermacam-macam masalah medis dan luka-luka traumatic, tetapi dengan perkecualian cardiac tamponade dan pneumothorax, akibat dari shock yang paling umum yang terjadi pada jam pertama setelah luka-luka tersebut adalah haemorrhage (pendarahan).

Shock didefinasikan sebagai ‘cellular hypoperfusion’ dan menunjukan adanya ketidakmampuan untuk memelihara keseimbangan antara pengadaan ‘cellular oxygen’ dan tuntutan ‘oxygen’. Progress Shock mulai dari tahap luka hingga kematian cell, kegagalan organ, dan pada akhirnya jika tidak diperbaiki, akan mengakibatkan kematian organ tubuh. Adanya peredaran yang tidak cukup bisa cepat diketahui dengan memasang alat penerima chemosensitive dan pressure-sensitive pada carotid artery. Hal ini, pada gilirannya dapat mengaktivasi mekanisme yang membantu mengimbangi akibat dari efek negative, termasuk pelepasan catecholamines (norepinephrine dan epinephrine) dikarenakan oleh hilangnya syaraf sympathetic ganglionic; tachycardia, tekanan nadi yang menyempit dan hasil batasan disekeliling pembuluh darah (peripheral vascular) dengan mendistribusi ulang aliran darah pada daerah sekitar cutaneous, splanchnic dan muscular beds. Dengan demikian, tanda-tanda awal dari shock tidak kentara dan mungkin yang tertunda hanyalah pemasukkan dari pengisian kapiler, tachycardia yang relatip dan kegelisahan.

2.      E : Ensefalitis

Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.

3.       M : Metabolik

Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum

Etiologi hipoglikemia pada DM yaitu hipoglikemia pada DM stadium dini, hipoglikemia dalm rangka pengobatan DM yang berupa penggunaan insulin, penggunaan sulfonil urea, bayi yang lahir dari ibu pasien DM, dan penyebab lainnya adalah hipoglikemia yang tidak berkaitan dengan DM berupa hiperinsulinisme alimenter pos gastrektomi, insulinoma, penyakit hati yang berat, tumor ekstrapankreatik, hipopitiutarism

Gejala-gejala yang timbul akibat hipoglikemia terdiri atas 2 fase. Fase 1 yaitu gejala-gejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus sehingga dilepaskannya hormon efinefrin. Gejalanya berupa palpitasi, keluar banyak keringat, tremor, ketakutan, rasa lapar dan mual. gejala ini timbul bila kadar glukosa darah turun sampai 50% mg. Sedangkan Fase 2 yaitu gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya gangguan fungsi otak , karena itu dinamakan juga gejala neurologi. Gejalanya berupa pusing, pandang kabur, ketajam mental menurun, hilangnya keterampilan motorik halus, penurunan kesadaran, kejang-kejang dan koma.gejala neurologi biasanya muncul jika kadar glukosa darah turun mendekati 20% mg.

Pada pasien ini menurut gejalanya telah memasuki fase 2 karena telah terjadi gangguan neurologik berupa penurunan kesadaran, pusing, dan penurunan kadar glukosa plasma mendekati 20 mg%.dan menurut stadiumnya pasien telah mengalami stadium gangguan otak karena terdapat gangguan kesadaran.

Pada pasien DM yang mendapat insulin atau sulfonilurea diagnosis hipoglikemia dapat ditegakan bila didapatkan gejala-gejala tersebut diatas. Keadaan tersebut dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan glukosa darah. Bila gejalanya meragukan sebaiknya ambil dulu darahnya untuk pemeriksaan glukosa darah. Bila dengan pemberian suntik bolus dekstrosa pasien yang semula tidak sadar kemudian menjadi sadar maka dapat dipastiakan koma hipogikemia.sebagai dasar diagnosis dapat digunakan trias whipple, yaitu gejala yang konsisten dengan hipoglikemia, kadar glukosa plasma rendah, gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat

Prognosis dari hipoglikemia jarang hingga menyebabkan kematian. Kematian dapat terjadi  karena keterlambatan mendapatkan pengobatan, terlalu lama dalam keadaan koma sehingga terjadi kerusakan jaringan otak.

4.      E : Elektrolit

Misalnya diare dan muntah yang berlebihan. Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjut. Seseoran yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air yang isotonik.

Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul). Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.

5.       N : Neoplasma

Tumor otak baik primer maupun metastasis, Muntah : gejala muntah terdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektil dan tak disertai dengan mual. Kejang : bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak di korteks, 50% pasien dengan astrositoma, 40% pada pasien meningioma, dan 25% pada glioblastoma.

Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial (TTIK) : berupa

keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil udem.

6.      I : Intoksikasi

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruhmisalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batangotak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat(kuantitas, arousal wake f ulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness alertness kesadaran). Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakahlesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.

Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan kesadaran, Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan manajemen penderita. Pada penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibatkelainan struktur, toksik atau metabolik. Pada koma akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung atau tidak langsung. ARAS merupakan kumpulanneuron polisinaptik yang terletak pada pusat medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena kelainan metabolik terjadi karena memengaruhi energi neuronal atau terputusnya aktivitas membran neuronal atau multifaktor. Diagnosis banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan, evaluasisaraf kranial dan respons motorik terhadap stimuli.

7.      T : Trauma

Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada. Cedera pada dada dapat mengurangi oksigenasi dan ventilasi walaupun terdapat airway yang paten. Dada pasien harus dalam keadaan terbuka sama sekali untuk memastikan ada ventilasi cukup dan simetrik. Batang tenggorok (trachea) harus diperiksa dengan melakukan rabaan untuk mengetahui adanya perbedaan dan jika terdapat emphysema dibawah kulit. Lima kondisi yang mengancam jiwa  secara sistematik harus diidentifikasi atau ditiadakan (masing-masing akan didiskusikan secara rinci di Unit 6 - Trauma) adalah tensi pneumothorax, pneumothorax terbuka, massive haemothorax, flail segment dan cardiac tamponade. Tensi pneumothorax diturunkan dengan memasukkan suatu kateter dengan ukuran 14 untuk mengetahui cairan atau obat yang dimasukkan kedalam urat darah halus melalui jarum melalui ruang kedua yang berada diantara tulang iga pada baris mid-clavicular dibagian yang terkena pengaruh. Jarum pengurang tekanan udara dan/atau menutupi luka yang terhisap dapat memberi stabilisasi terhadap pasien untuk sementara waktu hingga memungkinkan untuk melakukan intervensi yang lebih pasti. Jumlah resusitasi diperlukan untuk suatu jumlah haemothorax yang lebih besar, tetapi kemungkinannya lebih tepat jika intervensi bedah dilakukan lebih awal, jika hal tersebut sekunder terhadap penetrating trauma (lihat dibawah). Jika personalia dibatasi melakukan chest tube thoracostomy dapat ditunda, tetapi jika pemasukkan tidak menyebabkan penundaan transportasi ke perawatan yang definitif, lebih disarankan agar hal tersebut diselesaikan sebelum metransportasi pasien.

8.      E : Epilepsi

Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan kesadaran.

2.5   Cara Penilaian Kesadaran

Penilaian statis kesadaran ada 2 yaitu penilaian secara  kualitatif dan penilaian secara kuantita-tif.

1.      Secara Kualitatif

Penilaian kesadaran secara kualitatif antara lain :

a.        Komposmentis (score 14 –15)Yaitu anak mengalami kesadaran penuh dengan memberikan respons yang cukupterhadap stimulus yang diberikan.

b.       Apatis Yaitu anak mengalami acuh tak acuh terhadap kesadaran sekitanya.

c.       Sumnolen (score 11 – 13)Yaitu anak memiliki kesadaran yang lebih rendah ditandai dengan anak tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsit, terhadap rangsangan ringan danmasih memberikan respons terhadap rangsangan yang kuat.

d.      Supor (score 8 –10 )Yaitu anak tidak memberikan respons ringan maupun sedang, tetapi masihmemberikan respons sedikit terhadap rangsangan yang kuat dengan adanya refleks pupil terhadap cahaya yang masih positif.

e.       Koma (score < 5)Yaitu anak tidak dapat bereaksi terhadap stimulus atau rangsangan apapun sehinggarefleks pupil terhadap cahaya tidak ada.

f.       DeliriumYaitu tingkat kesadaran yang paling bawah ditandai dengan dicorientasi yangsangat iriatif, kacau dan salah persepsi terhadap rangsangan sensorik. 

2.      Secara Kuantitatif

Penilaian kesadaran secara kuantitatif dapat diukur melalui penilaian skalakoma (Glasgow) yang dinyatakan dengan ecscelargow cumascale dengan nilaikoma dibawah 10, adapun penilaian sebagai berikut :

Penilaian pada Glasgow Coma Scale

1.         Respon motorik

                 Nillai 6  : Mampu mengikuti perintah sederhana seperti : mengangkat tangan, menunjukkan jumlah jari-jari dari angka-angka yang disebutkan oleh pemeriksa, melepaskan gangguan.

                 Nilai 5 : Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang diberikan seperti tekanan pada sternum, cubitan pada M. Trapezius

                 Nilai 4  : Fleksi menghindar dari rangsangnyeri yang diberikan , tapi tidak mampu menunjuk lokasi atau tempat rangsang dengan tangannya.

                 Nilai 3  : fleksi abnormal .

                 Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decorticate rigidity )

                 Nilai 2  : ekstensi abnormal.

                 Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decerebrate rigidity )

                 Nilai 1 : Sama sekali tidak ada respon

Catatan :

- Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat

- Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu negatif

2.         Respon verbal atau bicara

Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak berlaku bila pasien :

 Dispasia atau apasia, Mengalami trauma mulut, Dipasang intubasi trakhea (ETT)

                 Nilai 5  : pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara . orientasi waktu, tempat , orang, siapa dirinya , berada dimana, tanggal hari.

                 Nilai 4  : pasien “confuse” atau tidak orientasi penuh

                 Nilai 3  : bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan baik tapi tidak menyambung dengan apa yang sedang dibicarakan

                 Nilai 2 : bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya (“ngrenyem”), suara-suara tidak dapat dikenali makna katanya

                 Nilai 1 : tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri

3.    Respon membukanya mata :

Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau kedua matanya

Catatan:Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata.

                 Nilai 4  : Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh

                 Nilai 3 : Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil nama atau diperintahkan membuka mata

                 Nilai 2 : Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri

Nilai 1 : Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri (Musrifatul, 2006 :160-161)

BAB III

PENUTUP

III.A Kesimpulan

         

         

III.B SARAN

             Kita sebagai tenaga kesehatan dalam menghadapi pasien dalam keadaan tidak sadar harus tanggap dan cepat dalam memberikan pertolongan terhadap pasien.